Voranigo(vorasidenib,沃拉西地尼)低级别脑胶质瘤用药指南

一、低级别脑胶质瘤概述

低级别脑胶质瘤主要包括星形细胞瘤（源于星形胶质细胞）和少突胶质细胞瘤（源于少突胶质细胞），属于罕见病，多数病例病因不明。胶质瘤按恶性程度分为 I-IV 级，其中 I、II 级为低级别肿瘤。

二、作用机制与治疗定位

作用机制：在星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤中，异柠檬酸脱氢酶 1/2（IDH-1/IDH-2）蛋白突变会阻碍神经胶质细胞正常分化，导致肿瘤形成。沃拉西地尼特异性结合突变的 IDH 蛋白，阻断其异常功能，恢复细胞正常生理活动，仅适用于携带 IDH 突变的患者。

治疗目标：缩小肿瘤体积、缓解症状、延缓疾病进展，属于非根治性治疗。

三、用药规范与剂量方案

 成人常用剂量

标准剂量为 40 mg 口服，每日 1 次，持续用药至疾病进展或出现不可耐受毒性，适用于术后（包括活检、次全切除或全切）的 IDH1/IDH2 突变型 2 级星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤患者。

儿科常用剂量（12 岁及以上）

体重＜40 kg：20 mg 口服，每日 1 次；

体重≥40 kg：40 mg 口服，每日 1 次，用药持续时间与成人一致。

四、服药方法与储存要求

服用方式：可空腹或随餐服用，用一大杯水送服，需整粒吞服，严禁掰开、压碎或咀嚼药片。

漏服处理：若漏服时间少于 6 小时，应立即补服；若漏服时间达 6 小时或更长，需跳过当日剂量，次日按原时间服药。

储存条件：需在室温（68-77°F）干燥处保存，置于原瓶中，服药前切勿取出药片，避免儿童和宠物接触。

五、特殊人群剂量调整

 肝肾功能不全患者

肾功能调整：肌酐清除率（CrCl）大于 40 mL/min 时无需调整剂量；CrCl≤40 mL/min 时需密切监测不良反应，并根据毒性反应调整剂量。

肝功能调整：轻中度肝功能障碍（Child-Pugh A/B）无需调整剂量；重度肝功能障碍（Child-Pugh C）需密切监测，出现肝毒性时按以下流程减量：

体重≥40 kg 的患者，首次减量至 20 mg / 日，再次减量至 10 mg / 日；

体重＜40 kg 的患者，首次减量至 10 mg / 日，无法耐受则停药。

肝毒性管理原则1 级肝毒性（ALT/AST＞正常上限至 3 倍，总胆红素＞2 倍正常上限）：继续用药，每周监测肝功能直至恢复。

2 级肝毒性（ALT/AST＞3-5 倍正常上限，总胆红素＞2 倍正常上限）：暂停用药至恢复，首次发生后可原剂量或减量恢复，再次发生则减量。

3 级肝毒性（ALT/AST＞5-20 倍正常上限，总胆红素＞2 倍正常上限）：首次发生需暂停至恢复，28 天内恢复可减量，否则停药；复发则永久停药。

4 级肝毒性（ALT/AST＞20 倍正常上限）：需永久停药。

六、不良反应与剂量管理

通用减量原则：体重≥40 kg 的患者，首次减量至 20 mg / 日，再次减量至 10 mg / 日；体重＜40 kg 的患者，首次减量至 10 mg / 日，无法耐受则停药。

非肝毒性不良反应：出现 3 级不良反应时，首次发生需暂停至恢复后减量，再次发生则永久停药；4 级不良反应需直接永久停药。

七、用药警示与注意事项

避孕与哺乳：治疗期间及停药后 3 个月，男女患者均需采取有效非激素避孕措施；停药后 2 个月内禁止母乳喂养。

吸烟影响：吸烟可能降低药物浓度，减弱抗肿瘤效果，用药期间严禁吸烟。

儿童用药：12 岁以下患者的安全性和有效性尚未明确，需谨慎使用。

请严格遵循医嘱用药，定期监测肝功能及身体反应，出现不适及时与医疗团队沟通，确保治疗安全有效。